Udviklingsdysplasi i hoften (DDH) er en dynamisk udviklingsforstyrrelse, der forårsager hoftedysfunktion på grund af medfødt dysplasi af acetabulum, proksimal femoral deformitet, adaptiv bløddelskontraktur og biomekaniske ændringer. Total hoftearthroplastik (THA) er en af de vigtigste metoder til behandling af DDH, som kan lindre spændingerne i blødt væv, genoprette rotationscentret og stabiliteten af hofteleddet og forbedre deformiteten af underekstremiteterne. Sammenlignet med Crowe-type Ⅰ ~ Ⅲ DDH-patienter er anteroposterior diameter af acetabulum mindre og mindre, og variationen af anteversion-vinklen er større; lårbenshoveddysplasien forsvinder endda, den femorale anteversionsvinkel er større, jo større trochanter er posterior, og den anteroposteriore diameter af femur er større end den venstre og højre diameter [1-2]; Sammenlignet med den normale femur er de intramedullære parametre ændret sig meget, især marvhulen nær det mindre trochanterniveau var signifikant indsnævret [3]; langvarig hofteluksation førte til mere alvorlig lokal kontraktur af blødt væv, hvilket resulterede i vanskeligheder med hoftereduktion [4]. Derfor er etablering af stabil hofteledsstruktur og genopretning af knogletab blevet en af vanskelighederne ved kirurgi.
1. Hvorfor skal en revisionsoperation?
Den primære årsag til revision efter initial THA i Crowe type Ⅳ DDH er aseptisk løsning af protesen. Derudover er periprostetisk infektion, periprotetisk fraktur, osteolyse, knogletab og protesefraktur og ustabilitet også almindelige årsager til revision..
2Klassificering af knogledefekter
Den acetabulære og femorale side af Crowe type Ⅳ DDH-patienter er ofte ledsaget af en vis grad af knogledefekt under revision, og den resterende knoglemasse og defekt af acetabulum og proksimal femur kan måles ved røntgen og CT før revision. , er den mest almindeligt anvendte standard for klassificering af knogledefekter Paprosky-klassifikationen, og klassificeringen af acetabulære og femorale knogledefekter i denne klassifikationsstandard er opsummeret.
2.1Paproskys acetabulære klassifikation
Knogledefektklassificering kan ikke kun indikere graden af knogletab, men afspejler også stabiliteten af den implanterede acetabulære protese [5-6], for at vælge den passende acetabulære sideprotese og komponenter. Paprosky-klassificeringen er baseret på billeddiagnostiske fund til analyse retningen og graden af forskydning af hofteskålen, for at bedømme graden af ødelæggelse af hoftebenets skelsættende knogle og for at bestemme graden af knogledefekt på hofteledssiden, som kan opdeles i tre typer.Type ⅰ: en lille mængde og begrænset knogletab omkring acetabulum, som stadig kan bevare den oprindelige form og struktur af acetabulum. Type Ⅱ: let forskydning af den øvre mediale, øvre laterale og mediale acetabulum, men de forreste og bageste søjler af acetabulum er velholdte, og acetabulum stadig har en vis stabilitet, men knogledefekten har brug for nogle specielle komponenter eller Cage for at reparere og rekonstruere. Type III: acetabulum har et stort antal ringformede knogletab, midten af hofteleddet bevæger sig kraftigt op (> 3 cm) [7- 8], og endda knoglediskontinuitet eller bækkenustabilitet, som er den mest alvorlige type knogledefekt på acetabularsiden. Acetabulær rekonstruktion og restaurering af rotationscentret påvirker direkte succesen eller fiaskoen af revisionskirurgi. Se figur 1.
2.2Paproskys klassificering af lårbenssiden
Paprosky-klassifikationen af lårbenssiden er baseret på omfanget af knogledefekt i lårbenets proksimale og distale isthmus, herunder placeringen af knogledefekten, omfanget af proksimal resterende knogle, længden af landtangen og dens distale resterende støtteknogle, og er opdelt i tre typer.Type Ⅰ og Ⅱ: let til moderat til svær proksimal metafyseal knogledefekt, som er nem at håndtere under revision.Type III: svær proksimal defekt, men lårbensskaftknoglen forbliver intakt, afhængig af om længden af den resterende knoglemasse ved lårbenets landtange når 4 cm [9].
3Rekonstruktion af acetabulum
På grund af de strukturelle deformiteter hos Crowe type Ⅳ DDH-patienter og en række komplikationer efter den første udskiftning, kan de fleste revisionsproteser ikke opnå den initiale stabilitet af leddet, tilstrækkelig knogledækning eller forbedre de morfologiske deformiteter.
3.1Anvendelse af biologisk fikseret kop
Når der er en Paprosky type II eller derover knogledefekt i acetabulum og den almindelige standard biologiske halvkugleformede acetabulumskål ikke kan give stabil fiksering, kan en stor acetabulær kopprotese (Jumbo cup) bruges til at øge kontaktarealet med knoglen omkring acetabulum og øge fastgørelsespunktet for at opnå langsigtet stabilitet.
3.2Knogletransplantation
Påvirket knogletransplantation er en almindeligt anvendt teknik til reparation af knogledefekter i klinikken. Til patienter med lille acetabulær knogledefekt kan impaktionsknogletransplantat eller protese såsom forstærkningsring, metalblok og Cage bruges til at genoprette knoglemasse, indgroede blodkar, forme knogler og forbedre knoglereserven ved acetabular knogledefekten, for at opnå formålet med langsigtet stabilitet af protesen [10].
3.3Anvendelse af metalforstærkninger
Samtidig øges kontaktarealet mellem knoglevævet på defektstedet og metalblokken, hvilket kan fremme knogleindvækst. Metalblokkene har forskellige former og størrelser, og kan inokuleres med knogledefektdelen til det største grad ved at vælge en passende metalblok. Tantalblok og knogletrabekulær metalproteser har gode biologiske egenskaber og friktionskoefficient, og brugen af metalblok til at reparere knogledefekter kan også øge acetabulumskålens indeslutning og øge stabiliteten.
3.4Anvendelse af bur & tre-vingede kopper
Der er mindre knogle i medialvæggen og den forreste søjle hos Crowe type Ⅳ DDH-patienter, og nogle patienter har en lang række knogledefekter under revisionskirurgi, hvilket resulterer i acetabulær diskontinuitet, og acetabulærskålen kan ikke fikseres effektivt under revision, så Bur eller tre-fløjet acetabulum kop kan bruges til acetabulum rekonstruktion på dette tidspunkt.
3.53D-printteknologi
Hos patienter med Paprosky type Ⅲ knogledefekter er acetabulum ikke kontinuert på grund af massivt knogletab, hvilket fører til bækken ustabilitet og vanskeligheder med acetabulum proteseimplantation. 3D-printteknologi kan bruges til at lave en tredimensionel model af patientens bækken, hvorigennem operatøren intuitivt kan forstå de anatomiske defekter af acetabulum, forstå den lokale anatomiske struktur og omfanget af defekten, bedre planlægge før operation, vælg passende komponenter til at reparere defekten, eller brug 3D-printteknologi til at forberede specielle protesekomponenter for at maksimere genopretningen af hoftestøtte, mobilitet og stabilitet.
4Rekonstruktion af lårbenssiden
4.1Kirurgiske vanskeligheder
.Femoral deformitet hos DDH-patienter ændrede sig med graden af hofteluksation. Blandt dem er Crowe type IV karakteriseret ved høj luksation af hofteleddet, de mest alvorlige ændringer i morfologien og funktionen af det proksimale lårben og den høje forekomst af coxa vara og valgus [11-12]. Når lårbenskomponenten hos DDH-patienter er løs og ledsaget af kavitet og segmentelt knogletab, er revisionen af lårbenssiden udfordrende. Såsom fjernelse af implantat, bevarelse af knoglemasse, rekonstruktion af proksimal femur, valg af passende proteseimplantation og stabilisering har blive vanskelighederne ved femoral revisionskirurgi [13].
4.2Forholdsregler for drift
Der kan være osteosklerose i det proksimale lårben og snæver marvhule hos Crowe type Ⅳ DDH patienter under revisionskirurgi. Når den biologiske lårbensstammeprotese tages ud, skal det sklerotiske knoglevæv og det fibrøse væv, der er pakket ind i den proksimale lårbensknogle, fjernes så vidt muligt, og protesen skal være helt frilagt, og knogle-protese-grænsefladen skal adskilles for at minimere iatrogent knogletab. .For at forhindre forekomsten af kortikal perforation og fraktur, og for at undgå blindt at injicere protesen [14-15]. Succesen eller fiaskoen af revisionskirurgi afhænger af den præoperative og intraoperative evaluering af graden af proksimal lårbensknogledefekt, designet, udvælgelse og fiksering af implanteret protese og bedømmelse af kvaliteten af resterende knoglereserve.
4.3Hvordan vælger man den rigtige stamme?
Den modulære modulære protese bruges ofte i revisionskirurgien af Crowe Ⅳ DDH patienter. Den segmentelle modulære protese kan bedre opfylde de faktiske behov for patientens lårben, den distale lårbensstamme kan opnå adaptiv stabilitet, og den proksimale manchet kan effektivt forhindre postoperativ osteolyse og fikseringsløsnelse. Ved Crowe Ⅳ DDH revisionsoperation bør lårbensprotesen vælges i henhold til patientens lårbensdefekt for at opnå femoral rekonstruktion og opretholde stabiliteten af protesen som det primære formål.
5Hvordan vælger man liner?
På nuværende tidspunkt omfatter den protesebeklædning, der almindeligvis anvendes i kirurgi, metal-metal-grænseflade, metal-polyethylen-grænseflade, keramisk-polyethylen-grænseflade og keramik-keramik-grænseflade [7,11]. Polyethylenmateriale er den vigtigste type valg på nuværende tidspunkt. På nuværende tidspunkt har stærkt tværbundet polyethylenforing gradvist erstattet den traditionelle polyethylenforing, som har høj slidstyrke, reducerer osteolyse og slid mellem proteser efter operation og er befordrende for at opretholde langtidsprognose [16]. De fleste patienter med Crowe-typen Ⅳ Hedeselskabet var unge, da de gennemgik primær THA, og de havde en stor mængde daglige aktiviteter. I betragtning af knogledefekten forårsaget af slidpartikler under revision og sværhedsgraden ved revision, bør keramisk foring vælges så vidt muligt under primær THA eller revision. Hvis det er umuligt at vælge på grund af størrelsesbegrænsning, kan stærkt tværbundet polyethylenforing vælges [17].O for at forlænge protesens levetid og reducere antallet af revisionsoperationer.
6Konklusion
.Aseptisk løsning af protesen er den mest almindelige årsag til revision efter den indledende THA for Crowe type Ⅳ DDH. Gentagen dislokation af leddet, knogledefekt, infektion, usammenføjning på osteotomistedet og protesefraktur kan også føre til revisionskirurgi. Hofteledsrekonstruktion og lårbensproteseimplantation er de største vanskeligheder ved revisionskirurgi for sådanne patienter, som har behov for omfattende og nøjagtige præoperativ vurdering og måling under fuld hensyntagen til patientens anatomiske deformitet, knogledefektgrad og mulige intraoperative forhold. Det er værd at bemærke, at knogledefekt stadig er det vigtigste problem ved revisionskirurgi for Crowe type IV DDH patienter. Selvom Cage-teknologi, modulære komponenter og skræddersyede proteser har vist sig at have god tidlig og mellemlang effekt på dette stadium, mangler den langsigtede overlevelsesrate stadig at afklares yderligere. Med den kontinuerlige udvikling af kunstig intelligens-teknologi på det medicinske område , vil personaliserede protesekomponenter også give flere muligheder for revision af sådanne patienter.
Referencer
[1] Bilgen ÖF, Salar N, Bilgen MS, et al. Effekten af dislokationstype (Crowe-typer Ⅰ-Ⅳ) på bækkenudviklingen i udviklingsdysplasi i hoften: en radiologisk undersøgelse af anatomi. J Arthroplasty, 2015, 30(5): 875-878.
[2] Yang Y, Liao W, Yi W, et al. Tredimensionel morfologisk undersøgelse af det proksimale lårben i Crowe type Ⅳ udviklingsdysplasi i hoften. J Orthop Surg Res, 2021, 16(1): 621. doi: 10.1186/s13018-021-02789-5.
[3] Liu S, Zuo J, Li Z, et al. Undersøgelse af tredimensionel morfologi af det proksimale lårben i udviklingsmæssig voksendysplasi i hoften tyder på, at den modulære protese på hylden muligvis ikke er et ideelt valg for patienter med Crowe type Ⅳ hofter. Int Orthop, 2017,41(4): 707-713.
[4] Kilicarslan K, Yalcin N, Cicek H, et al. Hvad sker der ved det tilstødende knæled efter total hoftearthroplasty af Crowe type Ⅲ og Ⅳ dysplastiske hofter? J Arthroplasty, 2012, 27(2): 266-270.
[5] Gallo J, Goodman SB, Konttinen YT, et al. Partikelsygdom: biologiske mekanismer for periprostetisk osteolyse ved total hoftearthroplastik. Innate Immun, 2013, 19(2): 213-224.
[6] Brown JM, Mistry JB, Cherian JJ, et al. Femoral komponent revision af total hoftearthroplastik. Ortopædi, 2016, 39(6): e1129-e1139.
[7] Telleria JJ, Gee AO. Klassifikationer i korte træk: Paprosky-klassificering af acetabulært knogletab. Clin Orthop Relat Res, 2013, 471(11):3725-3730.
[8] van der Donk S, Buma P, Slooff TJ, et al. Inkorporering af morseliserede knogletransplantater: en undersøgelse af 24 acetabulære biopsiprøver. Clin Orthop Relat Res, 2002(396): 131-141.
[9] Sugano N, Noble PC, Kamaric E, et al. Morfologien af lårbenet i udviklingsdysplasi i hoften. J Bone Joint Surg(Br), 1998, 80(4): 711-719.
[10] Du Y, Li T, Sun J, et al. Effekten af den falske acetabulum på femoral proksimal medullær kanal i unilateral Crowe type Ⅳudviklingsdislokation af hoften. Ther Clin Risk Manag, 2020,16: 631-637.
[11] McCarthy JC, Lee JA. Kompleks revision total hoftearthroplasty med modulære stilke i gennemsnit 14 år. Clin Orthop Relat Res, 2007, 465: 166-169.
[12] Sheth NP, Melnic CM, Rozell JC, et al. Håndtering af alvorligt lårbensknogletab ved revision af total hoftearthroplastik. Orthop Clin North (Am), 2015, 46(3): 329-342.
[13] Burstein G, Yoon P, Saleh KJ. Komponentfjernelse ved revision af total hoftearthroplastik. Clin Orthop Relat Res, 2004(420): 48-54.
[14]Wang S, Zhou Y, Ma H, et al. Midtvejsresultater af total hofteudskiftning med subtrokantær osteotomi, modulær stamme og keramisk overflade i Crowe Ⅳ hoftedysplasi. Artroplast
I dag, 2017, 4(3): 363-369.
[15]Bryan AJ, Calkins TE, Karas V, et al. Primær total hoftearthroplastik hos patienter under 50 år i gennemsnit 16 år: stærkt tværbundet polyethylen reducerer signifikant risikoen for revision. J Arthroplasty, 2019, 34(7S): S238-S241.
[16]Amanatullah DF, Howard JL, Siman H, et al. Revision af total hoftearthroplastik hos patienter med omfattende proksimalt lårbensknogletab ved hjælp af en riflet tilspidset modulær femoral komponent. Knogleled
J, 2015, 97-B(3): 312-317.
[17] Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, et al. Fejlrater af opstammede metal-på-metal hofteudskiftninger: analyse af data fra National Joint Registry of England and Wales. Lancet, 2012, 379(9822): 1199-1204.
Indlægstid: 16-apr-2024